Blog

Home/Afectiuni Diverse/Hallux Valgus

Hallux Valgus

Sinonime: hallux abductovalgus, mont

Problema o reprezentată devierea laterală a halucelui astfel încât prima articulaţie metatarsofalangiană a piciorului (MTF) se deformează. O deviere de 15-20° este considerată anormală. Această deviere deranjează biomecanica piciorului. Poate cauza subluxaţia primei articulaţii metatarsofalangiene, iar halucele poate chiar să se suprapună peste cel de-al doilea deget.  

Subluxaţia laterală produce o proeminenţă a capului metatarsian (mont) urmată de obicei de dezvoltarea unei burse umplute cu lichid. Aceasta devine dureroasă din cauza contactului cu încălţămintea. 

Fiziopatologie

Este util să se ia în considerare acest lucru, întrucât corecţia factorilor biomecanici poate preveni pronaţia excesivă şi mărirea deformaţiei: 

În timpul mersului, halucele şi degetele stau paralel cu axul lung al piciorului. Acest lucru este adevărat, în general indiferent de pronaţia sau abducţia antepiciorului.

Tracţiunea tendoanelor aductor comun, a muşchiului extensor lung al halucelui şi flexor lung al halucelui asigură rămânerea paralelă a halucelui şi a degetelor.

Deplasarea articulaţiei oferă tendoanelor un avantaj mecanic care deplasează în continuare articulaţia. După cum apare, tensiunea se creează pe partea medială a articulaţiei (cu compresie laterală)

Tensiunea pe partea medială cauzează întinderea ligamentelor şi proliferare osoasă pe partea dorsomedială a capului primei metatarsiene. 

Tensiunea laterală cauzează rămânerea aparatului sesamoid într-o poziţie dislocată lateral. 

Remodelarea se poate realiza lateral şi medial şi acest lucru afectează cartilajul articulaţiei.

Epidemiologie

Monturile sunt obişnuite dar cauzele lor sunt necunoscute. 

În multe cazuri factorul ereditar are un rol destul de important

Femeile sunt mai des afectate decât bărbaţii.

Incidenţa şi prevalenţa sunt mai scăzute la copii şi cresc odată cu vârsta. 

Deoarece factorii de risc afectează ambele picioare, afecţiunea apare bilateral, deşi poate fi mai evidentă la un picior decât la celălalt. 

Factori de risc

Încălţămintea afectează incidenţa afecţiunii hallux valgus: 

Incidenţa este mai scăzută la adulţii care nu poartă pantofi. Totuşi, aceasta nu înseamnă că încălţămintea provoacă această afecţiune. 

Încălţămintea strâmtă poate cauza durere şi compresia nervului în asociere cu hallux valgus. Încălţămintea la modă poate fi prea strâmtă şi prea îngustă, pentru ‘a scoate în evidenţă piciorul’.

Tocurile înalte forţează piciorul în pantof şi acest lucru agravează problema. Totuşi, este demn de remarcat faptul că problemele legate de încălţăminte nu sunt limitate la adepţii modei. 

Un studiu din Australia a constatat că persoanele în vârstă poartă des încălţăminte strâmtă şi nepotrivită, în special femeile în vârstă. 

Există o incidenţă mai mare a afecţiunii hallux valgus la femei. Încălţămintea poate contribui la acest lucru.

La dansatori creşte mult presiunea pe prima articulaţie metatarsofalangiană, dar este puţin probabil că dansul cauzează monturi. 

Există de asemenea o incidenţă mai crescută la alpinişti. 

Boli asociate

Există cauze specifice de instabilitate biomecanică, inclusiv afecţiuni neuromusculare. Poate fi asociat cu artrita de diferite tipuri. Bolile asociate includ: 

  • Guta.
  • Artrita reumatoidă.
  • Artropatia psoriazică.
  • Hipermobilitate articulară în afecţiuni precum sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, sindromul Down şi laxitate ligamentară.
  • Scleroză multiplă.
  • Sindromul Charcot-Marie-Tooth.
  • Pareză cerebrală.

Prezentare

Pacientul se prezintă la medic în vederea consultaţiei de obicei din cauza durerii, deşi afecţiunea este de asemenea inestetică. Durerea este de obicei progresivă şi poate dura ani de zile. Frecvenţa sau durata durerii poate creşte recent, iar activitatea poate agrava durerea. 

Istoric

Un pacient se poate prezenta cu durere profundă sau ascuţită la nivelul halucelui articulaţiei MTF, care apare la mers, iar durerea se exacerbează în timpul anumitor activităţi. Aceasta indică degenerarea cartilajului intraarticular. 

Poate exista o durere constantă care apare la nivelul capului metatarsian în conflict cu încălţămintea.  Poate fi o creştere recentă în dimensiuni a deformării sau a montului medial. 

Pentru a stabili severitatea durerii, pacientul trebuie întrebat dacă afecţiunea îi limitează activităţile fizice sau cele zilnice. Va fi întrebat ce anume îi uşurează durerea. Poate fi simpla scoatere a încălţămintei. 

Pot exista antecedente de traumatism sau de artrită inflamatorie. 

O formă de prezentare mai rară este reprezentată de durere de tip arsură sau de frunicături la nivelul părţii dorsale a bontului, situaţie care indică nevrita prin compresie a nervului cutanat dorsal medial.

Pacientul poate descrie de asemenea simptome cauzate de deformare, cum este suprapunerea dureroasă a celui de al doilea deget, keratoză interdigitală sau ulceraţie pe capul metatarsian medial, fără acuze legate de deformarea montului. 

Examinare

Piciorul va fi examinat în timp ce susţine greutatea, deşi mare parte din consultaţie va trebui să fie efectuată în repaus. Pacientul trebuie urmărit în timpul mersului. Acest lucru va indica gradul de durere şi dificultate care provoacă problema şi mersul anormal poate indica un factor favorizant sau poate fi rezultatul unei afecţiuni.

Se va observa poziţia halucelui faţă de celelalte degete. Halucele poate fi deasupra acestora, sub ele sau sprijinite pe ele. Deformări articulare pot apare în mai multe planuri. 

Se va observa proeminenţa medială a articulaţiei. Prezenţa eritemului sau a bursei indică presiune şi iritaţie de la încălţăminte. 

Se va observa gradul de mişcare al articulaţiei MTF. Dorsiflexia normală este de  65-75° cu flexie plantară mai mică de 15°. Se va observa dacă sunt prezente durere, crepitaţii sau dacă apar ambele. Durerea fără crepitaţie sugerează sinovită. 

Se va observa orice keratoză care sugerează frecare anormală de la mers anormal.

Deformările asociate pot include apariţia degetului 2 in ciocan şi picior plat rigid sau flexibil. Instabilitatea celui de al doilea deget poate include o evoluţie mai rapidă a afecţiunii hallux valgus, deoarece acesta este incapabil să acţioneze ca un contrafort lateral adecvat. 

Când pacientul este în ortostatism se va observa orice:

Creştere a abducţiei halucelui în planurile transversal şi frontal.

Creştere a proeminenţei mediale. 

Schimbare în dorsiflexia articulaţiei. 

Se va observa de asemenea strarea generală a pielii şi pulsurilor periferice. În cazul în care se are în vedere o intervenţie chirurgicală este imperativ ca fluxul de sânge periferic să fie adecvat pentru vindecare. 

Investigaţii

Radiografiile vor arăta gradul de deformare şi pot indica subluxaţia articulaţiei. 

La un pacient în vârstă la care se are în vedere o intervenţie chirurgicală, investigaţiile de rutină sunt necesare pentru a se evalua dacă pacientul este pregătit pentru intervenţie. 

Management

Pacienţii vor primi informaţii corespunzătoare şi recomandări legate de hallux valgus. Recomandările ar trebui să includă următoarele:

  • Purtarea de încălţăminte potrivită (încălţăminte cu tocuri joase, largă, comodă).
  • Purtarea de încălţăminte cu şireturi sau prevăzută cu curele ajustabile.
  • Evitarea încălţămintei strâmte.
  • Înţelegerea faptului că monturile au o evoluţie progresivă şi că tratamentul non-chirugical calmează simptomele dar nu limitează evoluţia.

Cel mai indicat simptom pentru operaţie este reprezentat de durere, nu de deformare, deşi va exista adesea îngrijorarea cu privire la aspectul articulaţiei deformate. 

Tratament medicamentos

Analgezicele, inclusiv antiinflamatoriile nesteroidiene, pot reduce durerea şi pot face afecţiunea mai suportabilă. 

O infiltraţie intraarticulară cu steroid poate atenua durerea şi inflamaţia. 

Tratament nemedicamentos conservator

Nu există date legate de beneficii pe termen lung ale fizioterapiei. 

Ortezele pot ajuta prin tendinţa de a corecta unele dintre celelalte diformităţi asociate. 

Tratament chirurgical

Rezultatul tratamentului conservator este foarte nesemnificativ, astfel incât intervenţia chirurgicală poate fi o opţiune atractivă. Tratatementul chirurgical poate fi amânat fără efecte negative asupra rezultatului final, deşi durerea si satisfacţia pacientului sunt îmbunătăţite prin intervenţia chirurgicală efectuată cât mai devreme.

Indicaţii pentru intervenţie chirurgicală:

* Articulaţie dureroasă.

* Deformarea complexului articular.

* Durere sau dificultate la purtarea de încălţăminte, restricţii de activităţi sau ale stilului de viaţă şi patologii asociate care pot fi cauzate de această afecţiune.  

<VIDEO Hallux Vagus>

Patologii asociate cu monturile includ:

  • Nevrită sau compresie nervoasă.
  • Suprapunerea sau plasarea dedesubt a unui deget învecinat.
  • Degete în formă de ciocan.
  • Exostoza articulaţiei metatarsocuneiforme.
  • Sesamoidita.
  • Ulceraţie.
  • Afecţiuni inflamatorii, precum bursita sau tendonita capului primului metatarsian.

Contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală:

  • Boală arterială periferică.
  • Infecţii acute.
  • Osteoartropatie activă.
  • Artrită septică.
  • Lipsa durerii sau a deformării.
  • Lipsa de complianţă.

Vârsta luată ca factor unic nu trebuie interpretată ca o contraindicaţie, dar este adesea asociată cu alte afecţiuni medicale importante. 

Alte boli, în special ale aparatului cardiovascular sau respirator, constituie factori de risc în timpul intervenţiei chirurgicale.

Opţiuni chirurgicale: există un număr mare de opţiuni chirurgicale şi alegerea procedurii va depinde de natura exactă a afecţiunii. De obicei este o combinaţie între chirurgia osoasă şi cea de ţesut moale. 

Cea mai simplă procedură este reprezentată de îndepărtarea proemineţei osoase (osteotomie). Alternativ, artroplastia Keller presupune crearea unei articulaţii flexibile prin rezecţia capului osului metatarsian împreună cu unele din falangele proximale.  Artrodeza articulaţiei poate fi avută în vedere. O opţiune mai recentă pentru hallux valgus sau hallux rigidus este reprezentată de înlocuirea articulaţiei. 

Artroscopia este indicată rar la această articulaţie şi o procedură chirurgicală artroscopică minim invazivă  este puţin probabil să fie de ajutor pentru hallux valgus. 

Complicaţii

Complicaţiile includ  întârzierea vindecării inciziei,  pseudartroza, afectarea nervului, hematoame, desfacerea protezei, deplasare a segmentelor osteotomizate , reacţie întârziată la nivelul suturii, celulita, osteomielita, necroza avasculară, scăderea mobilităţii articulare, hallux varus, şi recidiva.

În plus faţă de aceste complicaţii există riscurile asociate tuturor intervenţiilor chirurgicale, mai ales dacă pacientul este în vârstă. Aceasta include tromboembolismul venos. 

Prognostic

Prognosticul este foarte diferit, la fel cum este şi cel al pacienţilor care sunt trataţi. Prin urmare, sunt puţine teste adecvate pentru a compara rezultatele diverselor forme de tratament. O analiză Cochrane a găsit foarte puţine dovezi pentru evaluarea tratamentului conservator sau chirurgical. 

Prevenire

Corecţia factorilor biomecanici poate preveni pronaţia excesivă şi evoluţia deformării. Încălţămintea aleasă în mod înţelept poate împiedica evoluţia în unele cazuri, dar nu în toate.