Blog

Evaluarea genunchiului

Realizarea unui istoric medical cât mai comprehensiv şi efectuarea unei consultaţii amănunţite pot fi elemente esenţiale pentru a stabili dacă a avut loc o rănire importantă a genunchiului. O evaluare bună poate ajuta la stabilirea investigaţiilor ulterioare şi/sau a tratamentului. Dacă nu se găseşte nimic anormal sau aproape nimic anormal în ciuda istoricului medical, este indicată o examinare a şodului şi a coloanei lombare. Problemele din aceste regiuni pot cauza dureri de genunchi. Durerea de genunchi având cauza şoldul este des întâlnită la copii.

Conceptual 3D human man anatomy or health design, joint or artic

Anatomia genunchiului 

Articulaţii – la nivelul genunchiului sunt două articulaţii:

Articulaţia patelofemurală.

Articulaţia tibiofemurală (numită de obicei ‘articulaţia genunchiului’).

Rotula – tendonul patelar (denumit de asemenea ligamentul patelar) trece anterior de rotulă. Retinaculul medial susţine de asemenea rotula.

Ligamente – stabilitatea articulaţiei tibiofemurale este realizată de diferite ligamente:

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) – limitează mişcarile de rotaţie şi împiedică deplasarea înainte a tibiei în relaţie cu femurul. Se întinde între marginea anterioara a platoului tibial (aşadar, încrucişat anterior) şi partea posterolaterală a condilului intern al femurului. 

Ligamentul încrucişat posterior (LIP) – împiedică deplasarea înainte a femurului faţă de platoul tibial. Se întinde între între marginea posterioară a platoului tibial (aşadar, încrucişat posterior) şi partea medială a condilului intern al femurului.

Ligamentul colateral medial (LCM) – împiedică mişcarea laterală a tibiei pe femur atunci când se aplică pe genunchi un test de stres valgus (departe de linia mediană). Se inseră superior pe epicondilul medial femural iar inferior pe faţa anteromedială a tibiei. De asemenea se ataşează profund la meniscul medial. 

Ligamentul colateral lateral (LCL) – împiedică mişcarea medială a tibiei pe femur când se aplică un test de stres în varus (spre partea din mijloc) pe genunchi. Se inseră pe epicondilul lateral femural şi pe capul fibulei. 

Meniscurile – meniscurile medial şi lateral sunt localizate în articulaţia genunchiului şi se inseră pe platoul tibial. Ajută la protejarea suprafeţelor articulare absorbind unele forţe transmise prin genunchi. Ajută de asemenea la stabilizarea şi lubrifierea genunchiului. 

Istoric

Durere (a se vedea mai jos ‘Cauzele durerii de genunchi’).

Un sunet ca de ‘pocnet’ sau ‘trosnitură’ poate sugera o ruptură de ligament. 

Tumefiere: Tumefierea rapidă (0-2 ore) arată hemartroză care poate fi datorată de exemplu rupturii de ligament încrucişat anterior (LIA) sau de ligament încrucişat posterior (LIP) sau o dislocare de rotulă. Tumefierea graduală (6-24 ore) poate indica un epanşament cauzat de un traumatism de menisc. Tumefierea care apare după o perioadă de mai mult de 24 ore, fără antecedente de traumatism, indică o artrită septică sau inflamatorie. A se vedea articolul separat Genunchi umflaţi.  

Blocarea sau pocnetul articulaţiei genunchiului indică un organ slăbit şi pot fi cauzate de un traumatism de menisc.  

Genunchii care cedează sugerează instabilitate ( de ex. traumatism de LIA) sau slăbiciune musculară. 

Trebuie cerute de asemenea informaţii despre leziunile genunchiului, despre antecedentele medicale, ocupaţie şi nivelul de exerciţii fizice.  

Cauzele durerii de genunchi

Healthy knee anatomy, degenerative arthritis of the knee and rep

Durerea acută de genunchi

Leziuni ale cartilajului genunchiului: leziune medială sau de menisc. 

Leziunile ligamentului genunchiului: ligament colateral medial (LCM), ligament colateral lateral (LCL), ligament încrucişat posterior (LIP), ligament încrucişat anterior (LIA).

Fracturi şi dislocări de picior: fracturi şi dislocări de genunchi, fracturi femurale distale, fracturi de fibulă şi tibie proximală. 

Ruptura de tendon rotulian.

Durerea de genunchi 

Monoartrită.

Poliartrită: osteoartrită, artrită reumatoidă.

Artropatii cristaline: gută, pseudogută. 

Artropatii seronegative, de ex spondilita anchilozantă, sindromul Reiter, artrita enteropatică, artrita psoriazică, boala Behçet, artrita idiopatică juvenilă.

Cauze infecţioase: artrita septică, osteomielita.

Afecţiuni osoase din jurul genunchiului: osteosarcom: afectează de obicei copiii. Regiunile cel mai des afectate sunt genunchiul şi humerusul proximal. Cel mai frecvent simptom al osteosarcomului este durerea, mai ales în timpul activităţilor.  [1] A se vedea articolul separat Tumori osoase.

Durerea iradiantă (de obicei de la şold).

Cauze rare, de ex hemocromatoză, febră reumatică, hemartroză spontană ( poate apărea în tulburări de coagulare, în special în hemofilie), febră mediteraneană familială. 

Durerea părţii anterioare a genunchiului

Cauzele obişnuite includ:

* Sindromul dureros patelofemural (denumit şi condromalacia patelară).

* Sindromul pernuţei de grasime: ţesutul gras infrarotulian este prins între rotulă şi condilul femural din cauza unei lovituri directe la genunchi.  Tratamentul include taping rotulian pentru a reduce lovirea. 

* Instabilitate patelofemurală (sau subluxaţie patelară recurentă): apare mai des la femei – la examinare se constată hipermobilitatea patelară cu aprehensiune şi durere atunci când rotula este împinsă în lateral. Tratamentul poate include cadru de sprijin şi cârjă pentru a reduce presiunea greutăţii. Sunt necesare exerciţii pentru a întări muşchiul vast medial oblic.  În caz că tratamentul conservator nu dă rezultate, se poate recurge la intervenţie chirurgicală. 

Alte cauze sunt:

* Durere iradiantă de la şold, de ex alunecarea epifiza femurală superioară, boala Perthes.

* Osteocondrita disecantă.

* Tumori osoase.

* Bursită prepatelară sau infrapatelară.

* Fractura de stres patelar.

* Boala Osgood-Schlatter.

* Boala Sinding-Larsen Johansson.

* Durerea în genunchiul lateral 

Cauzele obişnuite includ:

Sindromul de bandeletă iliotibială: este cauzat de fricţiunea dintre bandeleta iliotibială şi epicondilul lateral femural subiacent. Produce durere în genunchiul lateral la ciclişti, dansatori, maratonişti, jucători de fotbal şi soldaţi. Există o sensibilitate a epicondilului lateral femural la 1-2 cm deasupra liniei articulare laterale. Flexia/extensia genunchiului pot declanşa simptomele. Este mai evident în cazul muşchilor slăbiţi, a ligamentelor laxe şi a antrenamentelor deficitare. Tratamentul include medicamemte antiinflamatoare nesteroidine (AINS),  masaj, întinderi, întărire musculară şi corecţia factorilor predispozanţi (de ex, este mai întâlnit la alergarea în coborâre). Infiltraţiile cu steroizi şi chirurgia sunt rar necesare. 

Leziunile meniscului lateral (ruptură, degenerare, chist).

Alte cauze includ: leziunea de nerv peronier comun, sindromul patelofemural, osteoartrita, durerea ce iradiază de la şold sau coloana lombară. 

Durerea părţii mediale a genunchiului

Cauzele obişnuite includ:

* sindromul patelofemural (a se vedea mai sus Durerea părţii anterioare a genunchiului).

* Leziunile meniscului medial (ruptură, degenerare, chist).

* Alte cauze includ: tumori, durerea ce iradiază de la şold sau coloana lombară, leziune de ligament colateral medial, osteoartrită.

Durerea părţii posterioare a genunchiului

Cauzele obişnuite includ:

* Epanşamentul articulaţiei genunchiului.

* Durerea ce iradiază de la coloana lombară sau articulaţie patelofemurală.

* Alte cauze includ: chistul Baker, tromboza venoasă profundă, boli vasculare periferice, leziune de ligament încrucişat posterior. 

Examinare

* Examinarea mersului 

* pacientul va fi observat întotdeauna în ortostatism şi în timpul mersului.

Rugaţi pacientul să se aşeze confortabil pe patul de consultaţie. Durerea şi aprehensiunea vor îngreuna examinarea. Întotdeauna se vor examina şi compara ambii genunchi. 

Inspecţia

Aspectul pacientului: un pacient febril şi bolnav poate avea artrită septică. 

Aspectul articulaţiei: este ea umflată, roşie sau caldă?

Examinarea muşchilor slăbiţi: se va compara cu partea cealaltă. 

Examinarea epanşamentului  

Nu este necesară dacă umflătura este foarte mare. 

Palparea şocului rotulian: Se întinde genunchiul şi se goleşte săculeţul de deasupra rotulei prin apăsarea bruscă cu palma mâinii deasupra genunchiului. Acest lucru împinge lichidul dedesubt, ridicând-o. Se menţine presiunea. Apoi, se apasă în jos pe rotulă cu degetele celeilate mâini şi, în cazul în care există epanşament la nivelul genunchiului, se va simţi cum rotula se va muta în jos şi atinge (“şoc”) osul de dedesubt.

Testul masajului (umflătură): cu genunchiul în extesie, se foloseşte palma mâinii pentru a masa orice lichid prezent în compartimentul anteromedial al genunchiului către săculeţul de deasupra rotulei. Apoi se loveşte partea laterală a articulaţiei şi partea laterală a săculeţul de deasupra rotulei. Acest lucru va împinge orice lichid prezent înapoi în compartimentul anteromedial al genunchiului. Se observă impusul lichidului. 

Examinarea sensibilităţii

Palparea ar trebui să includă:

Linia articulară medială şi laterală – se palpează cu genunchiul în flexie de 30°.

Articulaţia patelofemurală.

Ligamentul colateral medial (LCM) şi ligamentul colateral lateral (LCL).

Fosa poplitee. Se realizează mai uşor când pacientul este aşezat în decubit dorsal. Se caută chistul Baker, tromboza venoasă profundă, patologia de muşchi gastrocnemian, anevrismul arterial popliteal.

Examinarea gradului de mişcare 

Se examinează mişcările active şi  pasive de flexie şi extensie.

Palparea rotulei poate identifica crepitaţii. De obicei aceasta sugerează osteoartrită, dar se întâlneşte de asemenea în condromalacia patelară.

Limitele de mişcare sunt cuprinse între 3° hiperextensie şi 140° flexie. Pentru majoritatea activităţilor zilnice este necesară o flexie de 115°.

Se vor compara întodeauna ambii genunchi. 

Deformările de flexie fixă pot fi cauzate de ruperea cartilajului sau de slăbirea organului.  

Examinarea stabilităţii

Ligament colateral medial şi ligament colateral lateral

Pot fi folosite testele de stres valgus şi varus. 

Se flexează genunchiul până la 30°.

Se ţine glezna ferm între braţ şi partea de abdomen (flanc). Cu cealaltă mână se presează pe genunchi, încercând să se realizeze mişcarea de adducţie şi abducţie a articulaţiei genunchiului. 

Este anormal să apară mai mult decît mişcarea minimă.

Ligamentul încrucişat anterior

Testul sertarului anterior:

Se flexează genunchiul la 90°.

Se menţine poziţia stând pe piciorul pacientului.

Asiguraţi-vă că muşchii tendonului popliteu sunt relaxaţi. 

Se va prinde tibia cu ambele mâini chiar sub linia articulaţiei genunchiului şi se va trage tibia în faţă.  

Se compară mişcarea de translaţie cu partea cealaltă.

O mişcare excesivă de translaţie anterioară poate indica o ruptură de LIA.

Testul Lachman:

Se flexează genunchiul la 15-20°.

Se ţine cu o mînă coapsa inferioară şi cu cealaltă tibia superioară. 

Se împinge coapsa înt-o direcţie şi se trage tibia în cealaltă direcţie. 

Se inversează direcţia, împingând tibia şi trăgând coapsa, şi se observă dacă există o translaţie crescută sau laxitate între tibie şi femur. 

Testul pivotului:

Acest test este dificil de efectuat şi în general nu se recomandă să fie aplicat de medicii generalişti.

Se ţine călcâiul pacientului cu o mână. 

Se efectuează rotaţia internă a piciorului şi tibiei şi în acelaşi timp se aplică forţa de abducţie (valgus) pe genunchi. 

Se flexează genunchiul de la 0° la 30° în timp ce se aplică această forţă şi se menţine în continuare piciorul şi tibia în rotaţie internă. 

Se încearcă identificarea unei reduceri palpabile sau vizibile între femur şi tibie. 

Ligamentul încrucişat posterior (LIP)

Testul sertarului posterior:

Se va efectua acelaşi test ca şi la testul sertarului anterior dar împingând înapoi tibia în loc de a o trage înainte.

Se compară mişcarea de translaţie cu partea cealaltă.

Testul încovoierii posterioare:

Se flexează ambii genunchi la 90°.

Se observă poziţia tibiei faţă de femur. 

Dacă există o ruptură  de LIP, această poziţie este relativ posterioară. 

Alte teste

Testul McMurray pentru leziunile de menisc

Acest test nu mai este recomandat deoarece acurateţea diagnosticului este scăzută şi se crede că poate agrava leziunea. 

Se flexează şoldul şi genunchiul pacientului la 90°.

Se ţine călcâiul cu mâna dreaptă şi genunchiul se susţine cu  mâna stânga.

Se întinde uşor genunchiul, folosind mâna stângă, şi în acelaşi timp se palpează linia articulaţiei cu mâna stângă. Se execută acest lucru cu tibia în rotaţie externă şi apoi internă la diferite grade de flexie. 

Testul este considerat pozitiv dacă apare trosnitură asociată cu durere. 

Testul aprehensiunii patelare este folosit pentru a evalua stabilitatea rotulei.

Pacientul trebuie să stea aşezat în decubit dorsal cu genunchiul întins. 

Se aplică presiune pe partea medială a rotulei. 

Se menţine această forţă în timp ce se flexează pasiv genunchiul la 30°.

Se observă mişcările rotuliene laterale şi orice ‘aprehensiune’ din partea pacientului.

Investigaţii

Aspiraţia articulaţiei genunchiului poate fi făcută atât în scop diagnostic cât şi terapeutic. A se vedea articolul separat  Infiltrarea şi aspiraţia articulaţiilor.

Radiografiile pot evidenţia fractura oricărui os sau cristale de  pirofosfat de calciu specifice pseudogutei. 

Deteriorarea cartilajului sau ligamentelor poate fi arătată de IRM sau de artroscopie. 

Imagistica prin rezonanţă magnetică cu acces direct: Studiul privind evaluarea persoanelor suspecte de afecţiuni ale genunchiului (DAMASK) a urmărit influenţa accesului timpuriu la un IRM al genunchiului, comparativ cu trimiterile la un specialist ortoped, la diagnosticele medicilor generalişti, şi planurile de tratament pentru persoanele cu probleme la genunchi. Studiul a constatat că accesul la IRM nu a modificat semnificativ diagnosticele sau planurile de tratament, dar a crescut semnificativ încrederea lor în aceste decizii.